ATT: Clic aquí y escriba Nombre del destinatario.

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Asunto: Solicitud de Acta del Comité de Seguridad y Salud (CSS)

Yo, Nombre y apellidos del delegado/a, con DNI/NIE (número de DNI o de NIE) en calidad de Delegado/a de Prevención de Nombre y apellidos del delegado/a, como representante del personal laboral en materia preventiva de esta empresa y en el ejercicio de mis funciones y facultades otorgadas por la LEY 31/1995 de prevención de Riesgos Laborales (LPRL),

Por la presente SOLICITO

El acta de la reunión del Comité de Seguridad y Salud celebrada el día Haga clic aquí o pulse para escribir una fecha., para la revisión del texto y firma, tal y como se recoge en el Reglamento de funcionamiento interno del CSS.

Ruego se resuelva esta solicitud en un plazo no mayor de (indique nº de días, lo habitual es entre 5 y 15).días o, de no ser así, nos remita en el mismo plazo justificación y propuesta de solución.

Formularios y planillas para Delegades de Prevención - CCOO Aragón 2025 – Modelo M0204 Lo que firmo y entrego para que conste a los efectos oportunos.

Atentamente:

Fecha: Seleccione una fecha Firma:
RECIBÍ DE LA EMPRESA Fecha: Firma:
Firmado por: Nombre de quien firma Delegado/a de Prevención	Firmado por: