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ASUNTO: COMUNICACIÓN DE RIESGOS o DEFICIENCIAS

Yo, Nombre y apellidos del delegado/a, con DNI/NIE (número de DNI o de NIE) en calidad de Delegado/a de Prevención de Nombre y apellidos del delegado/a, como representante del personal laboral en materia preventiva de esta empresa y en el ejercicio de mis funciones y facultades otorgadas por la LEY 31/1995 de prevención de Riesgos Laborales (LPRL),

Por la presente COMUNICO a la dirección de la empresa que se han detectado los siguientes riesgos y/o incumplimientos en materia preventiva.

RIESGO o PROBLEMA DETECTADO:

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Puede describir aquí la situación de riesgo detectada. Puede adjuntar documentos con imágenes, fotos, con referencias legales o lo que se considere de interés; en ese caso comunícalo por aquí “Se aneja documento que completa esta información”

Lugar/Puestos de trabajo afectados: Haga clic o pulse aquí para escribir texto.

Formularios y planillas para Delegades de Prevención - CCOO Aragón 2025 – Modelo M0103 Por lo que REQUIERO a la empresa que se subsanen estos riesgos lo antes posible, así como se lleven a cabo las medidas necesarias para garantizar la salud de todas las personas expuestas.

Lo que firmo y entrego para que conste a los efectos oportunos.

Fecha: Seleccione una fecha Firma:
RECIBÍ DE LA EMPRESA Fecha: Firma:
Firmado por: Nombre de quien firma Delegado/a de Prevención	Firmado por: